【576，577已改，明天解】
    【护士节快乐】
    全球****新增确诊数和死亡数再度快速上升。网上出现不少救治重症患者的图片和视频。他们大多接着呼吸器，胸部用力地起伏着。也有人被翻转，俯卧在病床上。
    俯卧位（prone）是一种沿用已久、对呼吸道疾病患者大有好处的姿势。世界卫生组织（who）明确建议，感染新冠、出现急性呼吸窘迫综合征（ards）者，每天俯卧1216个小时，有助肺扩张、增加氧气量。
    ards病人采用俯卧位，最早于1976年报告。医学界认为，这是重症监护医学最伟大的发明之一。
    “这是谁的主意？”美国护理科学院主席、纽约大学护理学院院长艾琳·苏利文马克斯（eileen sullivanmarx）近日于《科学美国人》杂志发文，唤出她的名字：注册护士，玛格丽特·皮尔（margaret piehl）。
    彼时，玛格丽特·皮尔就职于美国密歇根州东南部一所小型社区医院的重症监护室（icu）。其日常工作包括给重症患者擦拭身体、翻身。
    玛格丽特·皮尔发现，即使是短暂俯卧，ards患者的呼吸状况似乎有所改善。于是，她邀请医生罗伯特·布朗（robert s. brown）联合研究。他们在5位ards患者身上，验证了俯卧位对氧合指数的积极影响。1976年，两人将这一开创性发现，发表在《重症监护医学》杂志。玛格丽特·皮尔是该文的第一作者。
    文章发布后的几十年间，多位icu领域大牛不断研究，陆续确认了最有利的俯卧时机、最佳持续时间和适用人群。
    2013年，《新英格兰医学杂志》发布重磅文章称：俯卧位作为重度ards患者的早期干预手段，可显著降低28天和90天的死亡率。“相较于其他ards治疗，如肺保护、低潮气量通气和持续静脉输注神经肌肉阻滞剂，俯卧位对生存的影响更大。”
    “新冠疫情初起时，病毒夺走无数人性命，医学界没有灵丹妙药。但我们至少能利用俯卧位这一方法，最大限度地提高患者的生存几率。”意大利米兰国立大学麻醉和急救学教授卢西亚诺·加蒂诺尼（luciano gattinoni）告诉bbc。
    “全世界的重症患者都应该感谢她（玛格丽特·皮尔）。”艾琳·苏利文马克斯称，****大流行凸显了护士不可替代的作用。“现有研究表明，护士们在传染病暴发期间，不舍昼夜地奋战在抗疫第一线，挽救生命和保护全体公众。同时，他们要应对人口老龄化和非传染性疾病日益增多所带来的卫生挑战。还要结合自己的职业经验和临床观察，进行专项科研，以改善和提高患者生存状况和生存率。”
    医疗任何一个领域，都有护士们的不懈努力。
    护士做研究，能追溯到“现代护理学之母”佛罗伦萨·南丁格尔（florence nightingale）。1858年，她创新使用类似于饼图的“玫瑰统计图”，按照月份列出克里米亚战争中不同死因的士兵人数。清晰的图表成功说服那些懒得看或看不懂统计分析的军方高层，促使其决策，以及时增加战地护士和增援医疗设备。
    她还根据调查资料，对医院环境卫生管理、病房建设、陈设、床位数量、清洁设备和管理布局等，提出较详尽的论据。相关举措使伤病员死亡率从42%降至2%。
    而在****大流行期间，护士们的“科学素养”持续在线。艾琳·苏利文马克斯介绍，纽约市新冠疫情最严重时，icu注册护士亚当·哈达斯（adam hadas）阅读大量关于****的最新期刊、文章，了解病毒如何影响肺部，并在护理工作中探索呼吸机参数设定。他将自己参与心肺复苏救治的患者数据收集、分享出来，和其他学科医生一起，摸索“提供最高生存率”的复苏方案。
    护士们的“发明创造”还体现在人文关怀中。路透社4月中旬报道，在新冠重疫区巴西，染疫老人接受治疗时痛苦不堪。他们常请求护士握住自己的手，以得到心灵慰藉，并温暖自己的手臂。为尽量满足更多患者的“握手要求”，护士semei araujo cunha和vanessa formenton将两只橡皮手套捆扎、形成上下两层，然后将温水灌进手套，再套到患者手上。巴西媒体称之为“爱的小手”。
    “此举不仅能温暖患者的手、提供情感支持。它还有实际的医疗意义，包括加速血液循环，避免手太冷影响血氧监测读数。”路透社称。
    在疫情期间的发明创新中，中国护士不曾落后。
    2020年三四月间，山西支援湖北医疗队员护士李亚琴和同事潘博一起构思，发明“医用防飞沫压舌取样装置”。这能在新冠病毒检测时，阻止病人咳嗽或呕吐产生的飞沫飞溅。
    2020年“国际护士节”期间，上海市杨浦区中心医院举办“护理创意发明展”。在展出的103个护理创意中，有16件“出生”于武汉抗疫一线。比如“能喝水的氧气面罩”，缓解辅助通气者的口干口渴。吸管被设计成“变色特制管”：未使用状态下，吸管呈现透明；水温正常或偏高，吸管颜色不一。
    还有东南大学附属中大医院重症医学科主管护师马璐研发的一次性带有定量冲洗装置的密闭式吸痰管，在护理患者的同时，降低医务人员暴露风险。
    此外，解放军南部战区总医院麻醉科护士长胡玲发明的“一种全麻俯卧位头部支撑装置”，对改善****重症患者俯卧位通气大有裨益。这一发明获得2021年度“中华护理学会创新发明奖”一等奖。
    “护士也是科学家，其课题从代谢性疾病到痴呆症，再到新兴的症状科学（symptom science）。在医疗每一个领域，都有护士们的不懈努力。”艾琳·苏利文马克斯说，自2001年，美国护士连续15年在职业道德和诚信民调中，被评为“最值得信任的专业人士”。2020年，根据美国护士协会发布的年度调查结果，护士再度成为“美国最受信任的职业群体”之一。
    我们有理由相信，中国护士也应获得这巨大的社会荣誉和极高的社会地位。
    2021年5月12日，是第110个“国际护士节”。这一天亦是中国445万注册护士的节日。
    从机构内护理到社区和居家护理，你们为群众提供了医疗护理、老年护理、慢病管理、心理护理、安宁疗护等高质量护理服务。
    借用who总干事谭德塞说过的，“护士是各个国家卫生体系的中坚力量”。祝大家节日快乐！
    【临终关怀（2/2）】
    新的文化观念也正在形成。王一方在近年提出了“围死亡”的构想，他表示，就像妇产科将孕妇、生产、新生儿问题前后一体化发展的“围产”一样，人们也应该做到“围死亡”：在濒死、临床死亡、生物学死亡、社会学死亡几个阶段予患者和家属不同的照料，将临终关怀、器官捐献、殡葬仪式囊括在内。这既是一个新的医学概念，也是一个生命文化概念——死亡，也可以充满温暖、情意和希望。
    在临床实践中应用传统文化的同时，路桂军也对中国的传统家庭观念有了更深的理解。他意识到，家文化往往会与死亡观念纠结在一起，影响着中国人的临终决策。
    比如，家属以为患者好的名义不告知其真实病情，而患者也无法与家人诉说对死亡的恐惧并得到疏解，进而出现焦虑、抑郁甚至谵妄。又如，患者在人世间尚有牵挂，大多是关乎家人，但在“别说这种话，不会死”的逃避中，双方始终不能有坦诚的爱意表达，最终只能抱憾而去。对此，路桂军团队会注重用引导的方式让患者与家属互诉衷情，共同做好临终决策。
    在中国，不管实际达到的效果如何，家属的隐瞒都会被理解为一种“别告诉她”电影式的善意的谎言。而在一些国家和地区，此种做法可能会触及法律的红线：美国《病人权利法案》于1973年出台，我国台湾也在2015年通过了《患者自主权利法》，是亚洲第一部患者自主权利专法，确保了患者有知情、选择和拒绝医疗的权利。
    能不能允许一个死亡率
    100%的科室存在？
    不同的或许不仅是文化和法律。哈尔滨医科大学人文社会科学学院的张云龙记得，他在参加“第二届海峡两岸安宁疗护高峰论坛”时，来自台湾的苏文浩医师说：“对姑息治疗来说，没有正确的模式和错误的模式之分，最佳的模式是由当地的资源和需求决定的。”
    比如在台湾，安宁疗护病房并不单指一个房间，而更像是一个为病患和家属打造的综合场所，设有交谊厅、餐厅、空中花园、祷告室等。而在大陆地区，一线城市床位紧张，在北京的三级医院里，路桂军在疼痛科开设安宁疗护病房，并争取到单人单间，已经很不容易。
    实际上，病房只是安宁疗护的一种模式之一。在北京协和医院，老年医学科、肿瘤内科、国际医疗部内科等科室成员被招募进培训小组，集中培养他们进行安宁疗护的理念和能力，而后得以将安宁疗护模式融入各科室的临床实践中。院内还会进行缓和医疗会诊，帮助患者减轻症状、帮助家属释放情绪，“在一定程度上对减缓重病患者的紧张医患关系起到很大作用”。
    不只是北京，近年，全国多个省市开展了安宁疗护试点。2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，加强安宁疗护等医疗机构建设。2017年，卫健委颁发《安宁疗护中心基本标准、管理规范及安宁疗护实践指南》，其中提到，发展安宁疗护有利于节约医疗支出，提高医疗资源效率。
    哈尔滨医科大学人文社会科学学院教授贺苗曾总结，中国大陆的安宁疗护的发展已形成三种模式：安宁疗护医院或病房、居家服务、社区安宁疗护。在路桂军看来，从医疗资源层面考虑，安宁疗护应该在基层社区大力发展。但开展安宁疗护工作不仅需要人文精神，还必须有一定医疗技术作为基础，需要一些大医院的资源支持。
    “可以充分利用国家正在大力建设的医联体，各级医疗机构形成互动机制，加上医务社工等社会力量的协调，形成中国特色的安宁疗护体系。”路桂军对“医学界”表示。上海实际上已经在实践这种模式，其于2012年把设立“舒缓疗护”病房和“临终关怀”列入市政府实施项目，全市已有近百家社区卫生服务中心为肿瘤晚期患者提供居家和住院相结合的舒缓疗护服务。
    不过，在体系和模式尚未成熟的情况下，发展安宁疗护还需突破一些医疗体制的壁垒。
    首当其冲的是绩效标准问题，若用传统医疗评价体系来考核床位周转率、死亡率，那所有安宁疗护机构都会是不合格：临终关怀需要一定时间，病房床位周转率差，而死亡率是100%。“能不能在决策层面形成一个认识，允许一个死亡率100%的科室存在？”路桂军发问。
    其次是费用问题。安宁疗护工作需要花费大量的人力成本，在现行医疗体制内却没有收费标准，相关项目在大部分地区没有纳入医保。“安宁疗护应该属于社会福利性事业，对于社会的发展、稳定、文明以及人的尊严都具有重要意义。但由于这一事业无法带来利润，在一个一切以经济指标为风向标的市场经济时代，这一事业很容易被忽略，更难获得民间资本的支持。”王云岭说。
    而在利用生前葬礼的契机再次反思、总结这些问题之余，路桂军仍在回味自己在葬礼上的崩溃一刻。“我躺在棺木中内心诚惶诚恐、泪目气促。貌似此刻真的要走，而我还未见证子女精彩人生的开启，此刻涌上心头的尽是对孩子们的放不下、难释怀、怎舍弃、后悔做得太少……”但这也让他和在场嘉宾更能深刻理解，生命走到尽头，最放不下的是爱。
    “即便有死亡准备的人，死亡心理防线松动甚至崩溃几乎是必然的……生死安顿没有尽头、没有止境，只有尽力而为。”路桂军的好友、死亡问题研究学者雷爱民感慨。