海棠文

465.不要在意这些细节
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    讨论会开始之前,许多人以为这就是一场轻松的多病例讨论。临床知识肯定少不了,但对大三学生来说,旁观看热闹的心态占比更重。对于高年级才学的临床知识,都还本着是能听懂多少是多少的原则,完全随缘。
    事实上,讨论会刚开场就效果拉满,也确实符合他们的预期,甚至比之前设想还要欢乐不少。
    在讨论会前中期,三个特殊病人的情况都很有意思,涉及理论东西并不多。就算祁镜会挖坑会阴人,他们也喜欢这种踩坑脱坑并继续踩坑的感觉,越踩越happy。
    不过当胰岛素自杀的女孩儿出现的时候开始,医学生终于了解了一线急救的概况。
    人命危浅,现实是非常残酷的。
    而在那些院前医生的眼里,自杀女孩儿的病情实在设置得太过刻意,甚至有点针对他们的意味在其中。
    他们说补糖,祁镜说打成了静脉炎;他们说利尿保证出入量平衡,祁镜说病人诱发低钾;他们说积极补钾同时用上保甲利尿剂,祁镜却说低钾太顽固补不上;而当他们决定加大补钾量了,结果祁镜又说病人高钾了。
    见到高钾后,他们也没放弃,决定第一时间排钾,连排钾手段都给了,可祁镜压根就不给机会,直接宣判女孩儿“死亡”。
    这和机械降神有什么区别,就是在存心和他们作对嘛。
    其实血钾超过正常值虽然会影响心肌,甚至造成严重心律失常和停搏,但在临床上依然有机会。给了那么多排钾的方法,就算真的到了最后关头,他们也有信心把孩子救回来。
    因为这才是他们最熟悉的领域。
    更何况该说的注意点也都说了,最后给个机会让病人熬过去,皆大欢喜多好。
    “你们想要好一点的结局?”
    祁镜呵呵笑了两声,根本就没给他们面子:“大家都在一线待那么久了,怎么还那么单纯天真。已经给过你们好几次机会了,真以为胰岛素自杀那么好救的?”
    经他一说,众人才回想起这个女孩儿一共打掉了多少胰岛素。
    2400单位的短效普通胰岛素,800单位的速效门冬,1600单位的中长效甘精。就算是长期在一线急救工作的肖万松,恐怕都没见过一次性打那么多胰岛素的病例。
    “我见过一次400单位的,一次900单位的。400单位的缓了四天才出院,900单位的差点死在急救车上。”
    肖万松也是无奈地摇摇头:“一次性给自己打几千单位的人,我也确实没见过。”
    “知道800的门冬+2000的胰岛素一次性全打完是个什么概念吗?”祁镜笑着说道,“等胰岛素效果上来之后,就算你们用的50%高糖,把她两个手都打废,血糖都未必能抬上来。”
    “那怎么办?”众人有些恍然大悟。
    “你刚才说的那个什么一次性解决所有麻烦的打击,到底是个什么东西?”
    从处理所使用的途径来看,祁镜揣在怀里的这个办法确实是一种降维打击。他又一次翻过ppt,屏幕又重回到了急救现场,女孩儿躺在床上,两边是焦急等待的父母。
    只不过镜头这次不是广角而是一个特写。
    “你们进入现场,看见病人后第一时间先做什么?”祁镜问道,“是给高糖?还是测心电监护?”
    “可以两边一起进行。”
    “对,担架员可以预先准备好高糖,到了现场后我们医生静注高糖,他们接心电监护。”
    “不,你们等等......”一位医生怀着对踩坑的敬畏心连忙纠正了他们的错误:“我觉得事情没那么简单。”
    应该先问诊的。”
    “哦,对,确实要先问诊。”
    见他们的关注点出现了偏差,祁镜觉得很奇怪:“之前不都模拟了一遍问过了么?你们还要问?”
    “难道略过问诊了?”
    “如果你们要问也行啊,严谨点也好。”祁镜不知道他们在怕什么,继续问道,“那问完第一时间先做什么?或者说在问诊的同时该做什么?”
    众人一片茫然:原来问题的关键根本不在这儿,依然回到了操作上。
    问诊完了该干嘛......
    自然得做急救了!心电监护、开放静脉通路、静注高糖和一些升糖激素......
    “你们就没有一丝好奇心么?”祁镜的手指在脑门周围绕了几圈,一脸坏笑地问道,“足足4800单位的胰岛素,换算成剂量就是整整48ml,它们都是怎么打的?只打的肚子?还是大腿外侧?或者是其他地方?”
    “这有什么意义吗?就算打错位置,打进了肌肉层,也只是让胰岛素释放速度增加,说不定我们人还没到人就已经没了。”
    “是啊,有这功夫还不如直接做些切实的急救来得靠谱。”
    祁镜叹了口气:“那她要是不会打,直接把胰岛素一口气全吞进肚子里呢?”
    “......啊?”
    “真吞肚子了?这不就是虚惊一场吗?”
    “要真是吞服的,那之前我们说得那么辛苦,岂不是都白说了?”
    “大家别紧张,我就是随便打了个比方。”祁镜笑着说道,“姑娘对胰岛素还是挺懂的,全打进了皮下。”
    靠!又tm踩坑了!这游戏没法玩了!!!
    ╯︵┻━┻
    祁镜没多做解释,也不听他们的质疑,只是将图片放大,然后用激光笔圈中女孩儿的肚子:“这位姑娘打法熟练,操作标准,近5000单位胰岛素被她分成四份,每每间隔1cm全打在了肚子上。”
    图中能明显看到孩子平坦的腹部上有四个隆起包块,那些胰岛素便储存在了这里。
    “咱们要换换脑子,这看似是个内分泌科的病人,但真处理起来却是外科的。”祁镜的激光笔在四个隆起周围转了两圈,“既然咱们前线阵地战打不过对方,那就在还没开战之前绕后偷袭,直接端掉它们的兵工厂!”
    “这......”
    “好像......”
    现场沉寂了片刻后,顿时热闹了起来。
    “难道是用外科的办法切掉那几个包?”
    “化学打不过就玩物理意义上的清除......真够直接的。”
    “胰岛素都是打在皮下脂肪层,切除起来不难。这样做还能免除后续一系列的麻烦,什么高渗糖导致静脉炎,什么忽高忽低的血钾异常波动全没了!”
    “高明啊......”
    在场的急救医生都不得不佩服这种内科外治的方法,还在震惊与讨论的时候,却不知道病例并没有就此结束,或者可以说才刚刚开始。
    祁镜并没有太在意台下的赞词,刚结束一个疑问,下一个疑问就得接踵而至。
    “外科清除皮下胰岛素蓄积确实很直接,也很有效,早在上世纪80年代就有报道,不过用的人很少。”祁镜叹了口气,说道,“原因无非是对这个方法不了解,以及送医不及时。蓄积的胰岛素会在短时间内起效,有时候急救医生到场病人就已经不行了。”
    “所以现在问题又来了。”
    祁镜问道:“如果你们到场发现胰岛素已经开始入血,病人已经有了低血糖的症状。在高血糖以及升糖激素不起作用的情况下,你们到底切还是不切?”
    “还是送医院吧。”
    “以为我设置20分钟到院的条件是随便乱说的?算上把病人抬上车的时间,等到了医院门冬胰岛素恐怕就到达高峰了。”
    “难道要在病患的家里做皮下脂肪切除?”
    “反正去了医院也是局麻,保证周围无菌就行了。”
    “理论上我们没法做手术吧?就算是皮下脂肪切除也会出不少血,又没有电刀帮忙凝血,还要考虑到术前评估之类的问题......”
    众人下意识地看向了肖万松,这种情况自然得请示上级医生,征求意见。
    理论上急救时的外科操作一般只限于气管切开和气胸穿刺,皮下胰岛素蓄积脂肪切除,别说是急救了,就算那些大三甲估计都没做过几次。
    肖万松没想到自己这个看客身份,最后却决定了整个病例的最终走向。
    他知道祁镜的脾气,一直都防着,生怕自己着了道。
    本以为这个病例自己已经置身事外,面前是一条康庄大道,不可能有坑。可没想到祁镜竟然悄悄地来到了他的身边,把坑挖在了他脚底下,边挖边看着他往下掉......
    等肖万松意识到事情不对劲的时候已经晚了。
    “在征得家属同意,并且有手术器材包的情况下,如果你们一再要求,我允许你们去做。”肖万松考虑了片刻,还是说道,“不过这只是紧急情况下的同意,我本人还是持保留态度。”
    老总确实有他自己的顾虑,外科手术从来不是切开、挖掉、缝合那么简单。
    对于没多少手术经验的急救医生而言,如何做切口,切开后如何分离血管,如何止血,如何处理待清除的组织,等组织切除后如何处理伤口都是问号。
    一旦处理不干净,既耽误内科治疗又会在病人身上多留下一条伤口。毕竟接手病人的急救医生只有一个人,连个护士都没有,外科器械也很匮乏。
    直到这时,肖万松才发现祁镜的真正意图。
    因为急救中心这次要求轮转的只有内科医生,对付心脑血管卒中和其他内科急诊抢救还算顺手,但在处理外伤车祸时就有点不行了。
    外科不是他们的主职,就算经过培训也没法和真正的外科医生相提并论。其实就算要求的气管切开和气胸穿刺,这些内科医生也非常手生。
    这是招轮转的弊端,想要短时间内提升这些医生的综合水平并不容易。
    但这也是招轮转的好处,因为等他们轮完急救中心的工作时,就能获得远多于原职位的经验。
    敢情这小子是想把外科住院医生也一并拉下水?在轮转医生足够的情况下,让急救中心也搞内外分科?
    再想一想刚才做的ppt,所有图片的排序都完美契合了这次讨论的过程。看着每一步都在他的安排下稳步前进,最后把所有的问题汇集在一起,打包丢到了自己的面前。
    怎么解决?
    肖万松看向讲台边的祁镜,不过祁镜却只是回了个微笑。
    “靠,只给问题,不给答案,滑头......”
    “嗯?”林振听他在那儿自言自语,有些好奇,“你刚才在说什么呢?”
    “没什么......”
    肖万松多少有点感触,祁镜也确实没有答案,而且这个病例还在继续。解决了胰岛素过量,剩下的便是胡东升和高健心心念念的另一个病例。
    “大家稍安勿躁,在发现了胰岛素过量后,你们又有了新的发现。”祁镜切换着ppt,“比如说女孩儿的巩膜。”
    巩膜就是眼白,平时是白色的,偶然能看到一些血丝。在黄疸出现的时候,巩膜会和皮肤一样有黄染的迹象,即为巩膜黄染。但现在摆在众人面前的这双眼睛包括巩膜在内却是蓝色的,或许还带了些淡灰,看着非常不舒服。
    巩膜蓝染?
    这是什么情况?
    然而在台下一片哗然的同时,女孩儿身上异常的颜色变化还在继续。
    下一张图就从双瞳换成了嘴巴,被染了色的是女孩儿吐露在外的舌头。舌面上遍布了黑色的舌苔,看上去就像刚喝了一口墨汁一样。
    震惊之余,众人视线开始慢慢外移。
    女孩儿周围的嘴唇干裂,牙齿泛黄不齐,还藏了不少黑渍。这是典型的烟渍,难道女孩儿有抽烟的习惯?再往外侧看去是她口周的一小片皮肤,乍一看倒是没什么问题,但上嘴唇上却有一根根黑漆漆的东西......
    “这......这是胡子吧?”
    “这人是个男的!”
    “不是说病人是个小姑娘吗?怎么变男的了?”
    事儿越辩越明,疑惑让他们马上想到了刚才那张蓝眼睛图似乎也不是女孩儿本人。
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